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Teleconsultas como apoio ao Sistema Único de Saúde durante a pandemia da COVID-19
Problema/Situação:
A pandemia da COVID-19 promoveu um grande impacto socioeconômico e colapsos nos sistemas de saúde pelo mundo. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) também foi impactado e enfrentou os desafios impostos pela pandemia para manutenção de acesso aos atendimentos de emergência, hospitalares e ambulatoriais dentro das Redes de Atenção à Saúde (RAS).
A dificuldade de acesso de pacientes com condições crônicas devido à baixa resolutividade de demandas de saúde na atenção primária e a extrema sobrecarga de encaminhamentos de pacientes à Atenção Ambulatorial Especializada, somado ao elevado absenteísmo, são problemas que se exacerbaram imensamente com a instalação da pandemia. Além da ainda maior limitação de acesso a consultas médicas presenciais; redundando no momento pandêmico de elevada demanda de casos de COVID-19 com as consequências da subvalorização do cuidado das condições crônicas e sua demanda reprimida. Portanto, a suspensão ou a redução temporária de serviços eletivos poderiam impactar negativamente o desfecho clínico de pacientes e proporcionar uma demanda reprimida de casos.
Texto completo:
A Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês é uma instituição centenária e que promove o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). O Programa figura como uma das maiores parcerias público-privadas da área da saúde no Brasil, sendo atualmente executado pelo Hospital Sírio-Libanês e por outras cinco Entidades de Saúde de Reconhecida Excelência, que, juntos, executam Projetos de Apoio articulando suas expertises para atenção às necessidades do SUS (Hospitais PROADI-SUS, 2021). Os recursos provêm diretamente dos próprios Hospitais membros, em contrapartida da imunidade das contribuições sociais (Hospitais PROADI-SUS, 2021). A entrega de valor do PROADI-SUS está na transferência de tecnologia da iniciativa privada ao SUS, a partir do desenvolvimento de projetos que impactem direta ou indiretamente todos os cidadãos brasileiros.
Neste sentido, uma das iniciativas e oportunidades mais relevantes para apoio ao desenvolvimento do Sistema de Saúde são os Projetos de Telessaúde/Telemedicina. Considerando nosso extenso território geográfico e suas desigualdades, a Telessaúde pode mitigar desafios relacionados ao acesso e fortalecer a coordenação e continuidade do cuidado. Um desses Projetos foi o Regula+Brasil, que utilizou soluções digitais para apoiar médicos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) na regulação do acesso à atenção especializada. O objetivo do projeto foi fortalecer a APS não somente como porta de entrada do sistema de saúde, mas como coordenadora do cuidado, minimizando o uso inadequado dos recursos ambulatoriais especializados e hospitalares e diminuindo o tempo de espera para consultas com especialistas. Desde 2018, o projeto vinha atuando em cooperação com os municípios de Porto Alegre, Recife e Belo Horizonte, bem como com o Distrito Federal e o estado do Amazonas.
Com o início da pandemia de COVID-19 em 2020, houve redução do acesso às consultas ambulatoriais presenciais, muito como efeito das orientações restritivas de circulação de pessoas, juntamente ao aumento de pacientes com sintomas respiratórios buscando assistência nas UBS, impondo à Atenção Primária do Sistema um importante desafio assistencial, especialmente para pessoas que convivem com condições crônicas.
Neste contexto, foi pactuado com os gestores envolvidos no processo de assistência das Redes de Atenção à Saúde (RAS) dos municípios de Porto Alegre, Recife, do Distrito Federal e do estado do Amazonas, bem como com o Ministério da saúde , a possibilidade do projeto Regula+Brasill apoiar o enfrentamento desse cenário por meio da realização de teleconsultas para pacientes com condições crônicas que estavam aguardando consulta presencial na atenção secundária, enquanto perdurasse a Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) declarada pela Portaria GM/MS nº 188, de 3 de fevereiro de 2020.
A pandemia da COVID-19 promoveu um grande impacto socioeconômico e colapsos nos sistemas de saúde pelo mundo. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) também foi impactado e enfrentou os desafios impostos pela pandemia para manutenção de acesso aos atendimentos de emergência, hospitalares e ambulatoriais dentro das Redes de Atenção à Saúde (RAS).
A dificuldade de acesso de pacientes com condições crônicas devido à baixa resolutividade de demandas de saúde na atenção primária e a extrema sobrecarga de encaminhamentos de pacientes à Atenção Ambulatorial Especializada, somado ao elevado absenteísmo, são problemas que se exacerbaram imensamente com a instalação da pandemia. Além da ainda maior limitação de acesso a consultas médicas presenciais; redundando no momento pandêmico de elevada demanda de casos de COVID-19 com as consequências da subvalorização do cuidado das condições crônicas e sua demanda reprimida. Portanto, a suspensão ou a redução temporária de serviços eletivos poderiam impactar negativamente o desfecho clínico de pacientes e proporcionar uma demanda reprimida de casos.
A população abrangeu os pacientes com idade maior ou igual a 18 anos, que tenham sido previamente selecionados pela equipe do projeto Regula+Brasil, através dos sistemas SISREGIII e GERCON, e que permaneciam em espera para consulta presencial com especialistas focais. Para realização de teleconsultas era necessário que os pacientes apresentassem condições cognitivas para compreender as orientações fornecidas pela equipe médica, ou a presença de um acompanhante capaz durante toda a teleconsulta. Os pacientes atendidos aceitaram a realização da consulta por esta modalidade tecnológica. O fluxo da teleconsulta seguiu o formato que pode ser visto na sessão de apresentação de fotos.
O principal resultado esperado era mitigar a desassistência de pacientes com condições crônicas, causada pela interrupção das consultas presenciais e reduzir as filas de espera para consulta ambulatorial presencial. Entre maio de 2020 e maio de 2021, foram realizadas 5.208 teleconsultas, beneficiando 2.761 pacientes, indicador que revela a asseguração de retorno de contato com especialista até que o paciente possuísse condições clínicas de alta. 69% dos encontros ocorreram por meio de videoconferência e 31% por meio de telefonia. A avaliação da satisfação por meio do NPS foi obtida em 21% dos pacientes, com escore médio de 88 pontos.
A oferta de teleconsultas especializadas configurou-se como uma tecnologia importante para a garantia de acesso. Foram atendidas mais de 17 diferentes condições de saúde, sendo as mais demandantes: 27% cardio-metabólicas, 17% psíquicas, 12% reumatológicas, 11% neurológicas, 9% músculo-esqueléticas e 5% respiratórias. Importante destacar que a atenção prestada por meio da solução digital permitiu não apenas superar restrição de contato presencial com especialistas focais em virtude de medidas sanitárias, impostas pela Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional, mas igualmente contribuiu para mitigar iniquidades sócio-demográficas, como populações ribeirinhas que vivem às margens da bacia hidrográfica do Amazonas.
O ajuste na priorização de casos também foi impactado pelas teleconsultas. Conforme evidências publicadas pelo Projeto, mais de 72% dos casos teleconsultados sofreram redefinição de sua prioridade em contato com a Atenção Especializada e mais de 44% dos casos foram contrarreferenciados para a equipe de Atenção Primária de origem, sem necessidade de contato presencial com especialista.
Os recursos necessários para a implementação da experiência incluem:
- Desenvolvimento de protocolos para condições clínicas sensíveis à teleconsulta;
- Equipe multiprofissional formada por operadores de atendimento, desenvolvedores, suporte técnico de tecnologia, enfermeiros e médicos especialistas.
- Plataforma para agendamento, realização e registro das teleconsultas*;
- Acesso aos sistemas de regulação das localidades participantes;
- Adaptação do instrumento Practical Approach to Care Kit (PACK), validado para o país, para coleta de informações a respeito da condição clínica, comorbidades, medicações em uso e acesso prévio a especialistas por parte dos pacientes;
- Assinatura digital para emissão de receituários e solicitação de exames;
- Treinamento da equipe;
- Vídeos de apoio com informações sobre o projeto e depoimentos de pacientes;
- Definição de processos e jornada do usuário.
*Como plataforma de vídeo, foi escolhida a versão gratuita Doxy.me (disponível: https://doxy.me/sign-in) e para registro dos atendimentos foi desenvolvido sistema próprio. O sistema de registro teve como base o registro médico orientado por problemas, através de campos abertos do modelo SOAP (Subjetivo; Objetivo; Avaliação e Plano), além de campos estruturados de listas de problemas e diagnósticos codificados pelo CIAP e CID-10, e de desfecho (encaminhado a atenção primária, rede de urgência e emergência, avaliação na atenção secundária presencial, e/ou retorno em teleconsulta). Exames complementares pertinentes, relatórios, receitas médicas e demais outros documentos poderiam ser anexados.
Uma das principais dificuldades envolveram as limitações tecnológicas dos aparelhos de telefone, de acesso à internet e de uso das plataformas pelos pacientes. Pacientes mais jovens apresentam maior facilidade e adesão às teleconsultas por vídeo. Algumas vezes novo agendamento de consulta era realizado após orientação telefônica para realizar a teleconsulta na presença de familiar mais jovem que pudesse auxiliar o processo de teleconsulta no caso de pacientes idosos. Apesar das limitações da consulta realizada pelo telefone, principalmente relacionadas ao exame físico, informações relevantes para melhor qualificação da solicitação de consulta com o especialista no sistema de regulação foram obtidas e novos dados possibilitaram adequação da prioridade do encaminhamento para consulta presencial. O projeto estruturou vídeos para orientar os pacientes sobre a teleconsulta e como encaminhar os exames complementares. O uso de envio de SMS com links de acesso pelo projeto também mitigaram essas dificuldades de acesso.
Outro desafio importante foi o número de telefone cadastrado no sistema de regulação, geralmente desatualizado. Essa foi uma barreira importante que restringiu o número de pacientes que puderam ser contatados para agendamento da teleconsulta.
Além disso, à época do encerramento desta iniciativa, dois desafios restringiam sua escalabilidade para todo o Sistema Único de Saúde. O primeiro, superado pela recente publicação da Resolução nº2.314/2022 do Conselho Federal de Medicina, tratava-se justamente da inexistência da regulamentação profissional da prática de teleconsultas. O segundo, ainda irresoluto para a maior parte das Redes de Atenção à Saúde do país, é a aceitabilidade da prescrição executada por meio de solução digital, por indisponibilidade de mecanismos de validação de assinatura eletrônica junto às unidades de dispensação farmacêutica.
Elemento importante, igualmente, é o desenvolvimento continuado de profissionais para esta prática, que possuem perfil específico para a execução destas entregas para além do repertório clínico que, naturalmente, se espera. São profissionais que demandam importante adaptabilidade, habilidades comunicacionais leves importantes, compreensão de outras formas de registro e comunicação clínicas, como o registro orientado por problemas, e compreendem a dinâmica do cuidado em Rede de Atenção à Saúde.
A necessidade de integração entre as diferentes fontes de informação utilizadas para o cuidado do paciente é outro desafio a ser superado. A pandemia COVID-19 tornou evidente o papel dos serviços de telessaúde como elo essencial na navegação do paciente entre APS e demais níveis de atenção. Entretanto, a informação tende a circular de forma fragmentada.
A realização da pré-consulta telefônica com a equipe de enfermagem permitiu a confirmação de dados cadastrais dos pacientes elegíveis pelo protocolo, a orientação sobre a teleconsulta e registro dos antecedentes pessoais dos pacientes. O paciente foi informado sobre o horário e tipo de consulta, receberam instruções para o momento da consulta, definindo um local tranquilo em seu domicílio e os recursos tecnológicos necessários do telefone para realização de teleconsulta. Pacientes idosos com necessidade de assistência relacionada a tecnologia foram orientados a envolver um familiar no momento de teleconsulta, com o consentimento apropriado. Esta etapa no processo da realização da teleconsulta com o especialista possibilitou uma melhor organização dos processos pelo paciente em uma nova proposta de atendimento através da telemedicina.
A pré consulta de enfermagem também orientava o paciente sobre a organização de seus exames complementares laboratoriais e de imagem para consulta e sobre a possibilidade de enviar o laudo dos mesmos para a nossa plataforma de registro para avaliação do médico especialista durante a realização teleconsulta, o que facilitava o acesso ao histórico prévio do paciente pelo médico assistente durante o atendimento. O desenvolvimento deste fluxo representou uma melhor coordenação do atendimento e evitou solicitação de exames repetidos, otimizando os tempos de consultas e agendamento de retornos. O envio dos exames era realizado através de um link recebido pelo paciente através de SMS ao telefone cadastrado.
Digno de nota, ainda há uma dificuldade de acesso ao extremo mais vulnerável da população, uma vez que há uma série de pré requisitos que possam funcionar como barreira: necessidade de aparelho celular tipo smartphone, necessidade de acesso a conexão a rede telefônica e idealmente a conexão de internet móvel, necessidade de alfabetização digital para manejo dos recursos esperados ao bom desenvolvimento da teleconsulta. A hipótese de apoio a APS através de uma teleinterconsulta em tempo real pode trazer a vantagem de oferecer acesso até mesmo a população mais vulnerável através da intermediação da equipe de saúde, com o efeito paralelo de valorização deste time como o protagonista da coordenação de cuidado do usuário.
Objetivos/Resultado esperados:
O principal resultado esperado era mitigar a desassistência de pacientes com condições crônicas, causada pela interrupção das consultas presenciais e reduzir as filas de espera para consulta ambulatorial presencial.
Recursos:
Abaixo seguem os recursos que foram necessários para a implementação da experiência:
- Desenvolvimento de protocolos para condições clínicas sensíveis à teleconsulta;
- Equipe multiprofissional formada por operadores de atendimento, desenvolvedores, suporte técnico de tecnologia, enfermeiros e médicos especialistas.
- Plataforma para agendamento, realização e registro das teleconsultas*;
- Acesso aos sistemas de regulação das localidades participantes;
- Adaptação do instrumento Practical Approach to Care Kit (PACK), validado para o país, para coleta de informações a respeito da condição clínica, comorbidades, medicações em uso e acesso prévio a especialistas por parte dos pacientes;
- Assinatura digital para emissão de receituários e solicitação de exames;
- Treinamento da equipe;
- Vídeos de apoio com informações sobre o projeto e depoimentos de pacientes;
- Definição de processos e jornada do usuário.
*Como plataforma de vídeo, foi escolhida a versão gratuita Doxy.me (disponível: https://doxy.me/sign-in) e para registro dos atendimentos foi desenvolvido sistema próprio. O sistema de registro teve como base o registro médico orientado por problemas, através de campos abertos do modelo SOAP (Subjetivo; Objetivo; Avaliação e Plano), além de campos estruturados de listas de problemas e diagnósticos codificados pelo CIAP e CID-10, e de desfecho (encaminhado a atenção primária, rede de urgência e emergência, avaliação na atenção secundária presencial, e/ou retorno em teleconsulta). Exames complementares pertinentes, relatórios, receitas médicas e demais outros documentos poderiam ser anexados.
Resultados alcançados/Impactos:
O principal resultado esperado era mitigar a desassistência de pacientes com condições crônicas, causada pela interrupção das consultas presenciais e reduzir as filas de espera para consulta ambulatorial presencial.
Entre maio de 2020 e maio de 2021, foram realizadas 5.208 teleconsultas, beneficiando 2.761 pacientes, indicador que revela a asseguração de retorno de contato com especialista até que o paciente possuísse condições clínicas de alta. 69% dos encontros ocorreram por meio de videoconferência e 31% por meio de telefonia. A avaliação da satisfação por meio do NPS foi obtida em 21% dos pacientes, com escore médio de 88 pontos.
A oferta de teleconsultas especializadas configurou-se como uma tecnologia importante para a garantia de acesso. Foram atendidas mais de 17 diferentes condições de saúde, sendo as mais demandantes: 27% cardio-metabólicas, 17% psíquicas, 12% reumatológicas, 11% neurológicas, 9% músculo-esqueléticas e 5% respiratórias. Importante destacar que a atenção prestada por meio da solução digital permitiu não apenas superar restrição de contato presencial com especialistas focais em virtude de medidas sanitárias, impostas pela Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional, mas igualmente contribuiu para mitigar iniquidades sócio-demográficas, como populações ribeirinhas que vivem às margens da bacia hidrográfica do Amazonas.
O ajuste na priorização de casos também foi impactado pelas teleconsultas. Conforme evidências publicadas pelo Projeto, mais de 72% dos casos teleconsultados sofreram redefinição de sua prioridade em contato com a Atenção Especializada e mais de 44% dos casos foram contrarreferenciados para a equipe de Atenção Primária de origem, sem necessidade de contato presencial com especialista.
Após início da operação foi possível identificar uma adesão dos pacientes a nova modalidade de consulta através do vídeo, inclusive contemplando pacientes não alfabetizados, revelando a tecnologia como forte promotor de inclusão e equidade, tendo nossa avaliação da satisfação dos pacientes apresentado NPS positivo, com os depoimentos dos pacientes destacando este aspecto.
A iniciativa obteve impacto tão relevante que permitiu ao Hospital compor audiência pública da Comissão Parlamentar Mista de Telemedicina, apoiando no debate e na promoção de Teleconsultas como forma de asseguração de cuidado e atenção à saúde, ao lado de mais quatro experiências nacionais. Sem dúvida, este evento foi um dos responsáveis por incentivar a regulamentação da prática no país.
Desafios:
Uma das principais dificuldades envolveram as limitações tecnológicas dos aparelhos de telefone, de acesso à internet e de uso das plataformas pelos pacientes. Pacientes mais jovens apresentam maior facilidade e adesão às teleconsultas por vídeo. Algumas vezes novo agendamento de consulta era realizado após orientação telefônica para realizar a teleconsulta na presença de familiar mais jovem que pudesse auxiliar o processo de teleconsulta no caso de pacientes idosos. Apesar das limitações da consulta realizada pelo telefone, principalmente relacionadas ao exame físico, informações relevantes para melhor qualificação da solicitação de consulta com o especialista no sistema de regulação foram obtidas e novos dados possibilitaram adequação da prioridade do encaminhamento para consulta presencial. O projeto estruturou vídeos para orientar os pacientes sobre a teleconsulta e como encaminhar os exames complementares. O uso de envio de SMS com links de acesso pelo projeto também mitigaram essas dificuldades de acesso.
Outro desafio importante foi o número de telefone cadastrado no sistema de regulação, geralmente desatualizado. Essa foi uma barreira importante que restringiu o número de pacientes que puderam ser contatados para agendamento da teleconsulta.
Além disso, à época do encerramento desta iniciativa, dois desafios restringiam sua escalabilidade para todo o Sistema Único de Saúde. O primeiro, superado pela recente publicação da Resolução nº2.314/2022 do Conselho Federal de Medicina, tratava-se justamente da inexistência da regulamentação profissional da prática de teleconsultas. O segundo, ainda irresoluto para a maior parte das Redes de Atenção à Saúde do país, é a aceitabilidade da prescrição executada por meio de solução digital, por indisponibilidade de mecanismos de validação de assinatura eletrônica junto às unidades de dispensação farmacêutica.
Elemento importante, igualmente, é o desenvolvimento continuado de profissionais para esta prática, que possuem perfil específico para a execução destas entregas para além do repertório clínico que, naturalmente, se espera. São profissionais que demandam importante adaptabilidade, habilidades comunicacionais leves importantes, compreensão de outras formas de registro e comunicação clínicas, como o registro orientado por problemas, e compreendem a dinâmica do cuidado em Rede de Atenção à Saúde.
A necessidade de integração entre as diferentes fontes de informação utilizadas para o cuidado do paciente é outro desafio a ser superado. A pandemia COVID-19 tornou evidente o papel dos serviços de telessaúde como elo essencial na navegação do paciente entre APS e demais níveis de atenção. Entretanto, a informação tende a circular de forma fragmentada.
Lições aprendidas:
A realização da pré-consulta telefônica com a equipe de enfermagem permitiu a confirmação de dados cadastrais dos pacientes elegíveis pelo protocolo, a orientação sobre a teleconsulta e registro dos antecedentes pessoais dos pacientes. O paciente foi informado sobre o horário e tipo de consulta, receberam instruções para o momento da consulta, definindo um local tranquilo em seu domicílio e os recursos tecnológicos necessários do telefone para realização de teleconsulta. Pacientes idosos com necessidade de assistência relacionada a tecnologia foram orientados a envolver um familiar no momento de teleconsulta, com o consentimento apropriado. Esta etapa no processo da realização da teleconsulta com o especialista possibilitou uma melhor organização dos processos pelo paciente em uma nova proposta de atendimento através da telemedicina.
A pré consulta de enfermagem também orientava o paciente sobre a organização de seus exames complementares laboratoriais e de imagem para consulta e sobre a possibilidade de enviar o laudo dos mesmos para a nossa plataforma de registro para avaliação do médico especialista durante a realização teleconsulta, o que facilitava o acesso ao histórico prévio do paciente pelo médico assistente durante o atendimento. O desenvolvimento deste fluxo representou uma melhor coordenação do atendimento e evitou solicitação de exames repetidos, otimizando os tempos de consultas e agendamento de retornos. O envio dos exames era realizado através de um link recebido pelo paciente através de SMS ao telefone cadastrado.
Digno de nota, ainda há uma dificuldade de acesso ao extremo mais vulnerável da população, uma vez que há uma série de pré requisitos que possam funcionar como barreira: necessidade de aparelho celular tipo smartphone, necessidade de acesso a conexão a rede telefônica e idealmente a conexão de internet móvel, necessidade de alfabetização digital para manejo dos recursos esperados ao bom desenvolvimento da teleconsulta. A hipótese de apoio a APS através de uma teleinterconsulta em tempo real pode trazer a vantagem de oferecer acesso até mesmo a população mais vulnerável através da intermediação da equipe de saúde, com o efeito paralelo de valorização deste time como o protagonista da coordenação de cuidado do usuário.
Texto completo
A Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês é uma instituição centenária e que promove o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). O Programa figura como uma das maiores parcerias público-privadas da área da saúde no Brasil, sendo atualmente executado pelo Hospital Sírio-Libanês e por outras cinco Entidades de Saúde de Reconhecida Excelência, que, juntos, executam Projetos de Apoio articulando suas expertises para atenção às necessidades do SUS (Hospitais PROADI-SUS, 2021). Os recursos provêm diretamente dos próprios Hospitais membros, em contrapartida da imunidade das contribuições sociais (Hospitais PROADI-SUS, 2021). A entrega de valor do PROADI-SUS está na transferência de tecnologia da iniciativa privada ao SUS, a partir do desenvolvimento de projetos que impactem direta ou indiretamente todos os cidadãos brasileiros.
Neste sentido, uma das iniciativas e oportunidades mais relevantes para apoio ao desenvolvimento do Sistema de Saúde são os Projetos de Telessaúde/Telemedicina. Considerando nosso extenso território geográfico e suas desigualdades, a Telessaúde pode mitigar desafios relacionados ao acesso e fortalecer a coordenação e continuidade do cuidado. Um desses Projetos foi o Regula+Brasil, que utilizou soluções digitais para apoiar médicos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) na regulação do acesso à atenção especializada. O objetivo do projeto foi fortalecer a APS não somente como porta de entrada do sistema de saúde, mas como coordenadora do cuidado, minimizando o uso inadequado dos recursos ambulatoriais especializados e hospitalares e diminuindo o tempo de espera para consultas com especialistas. Desde 2018, o projeto vinha atuando em cooperação com os municípios de Porto Alegre, Recife e Belo Horizonte, bem como com o Distrito Federal e o estado do Amazonas.
Com o início da pandemia de COVID-19 em 2020, houve redução do acesso às consultas ambulatoriais presenciais, muito como efeito das orientações restritivas de circulação de pessoas, juntamente ao aumento de pacientes com sintomas respiratórios buscando assistência nas UBS, impondo à Atenção Primária do Sistema um importante desafio assistencial, especialmente para pessoas que convivem com condições crônicas.
Neste contexto, foi pactuado com os gestores envolvidos no processo de assistência das Redes de Atenção à Saúde (RAS) dos municípios de Porto Alegre, Recife, do Distrito Federal e do estado do Amazonas, bem como com o Ministério da saúde , a possibilidade do projeto Regula+Brasill apoiar o enfrentamento desse cenário por meio da realização de teleconsultas para pacientes com condições crônicas que estavam aguardando consulta presencial na atenção secundária, enquanto perdurasse a Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) declarada pela Portaria GM/MS nº 188, de 3 de fevereiro de 2020.
A pandemia da COVID-19 promoveu um grande impacto socioeconômico e colapsos nos sistemas de saúde pelo mundo. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) também foi impactado e enfrentou os desafios impostos pela pandemia para manutenção de acesso aos atendimentos de emergência, hospitalares e ambulatoriais dentro das Redes de Atenção à Saúde (RAS).
A dificuldade de acesso de pacientes com condições crônicas devido à baixa resolutividade de demandas de saúde na atenção primária e a extrema sobrecarga de encaminhamentos de pacientes à Atenção Ambulatorial Especializada, somado ao elevado absenteísmo, são problemas que se exacerbaram imensamente com a instalação da pandemia. Além da ainda maior limitação de acesso a consultas médicas presenciais; redundando no momento pandêmico de elevada demanda de casos de COVID-19 com as consequências da subvalorização do cuidado das condições crônicas e sua demanda reprimida. Portanto, a suspensão ou a redução temporária de serviços eletivos poderiam impactar negativamente o desfecho clínico de pacientes e proporcionar uma demanda reprimida de casos.
A população abrangeu os pacientes com idade maior ou igual a 18 anos, que tenham sido previamente selecionados pela equipe do projeto Regula+Brasil, através dos sistemas SISREGIII e GERCON, e que permaneciam em espera para consulta presencial com especialistas focais. Para realização de teleconsultas era necessário que os pacientes apresentassem condições cognitivas para compreender as orientações fornecidas pela equipe médica, ou a presença de um acompanhante capaz durante toda a teleconsulta. Os pacientes atendidos aceitaram a realização da consulta por esta modalidade tecnológica. O fluxo da teleconsulta seguiu o formato que pode ser visto na sessão de apresentação de fotos.
O principal resultado esperado era mitigar a desassistência de pacientes com condições crônicas, causada pela interrupção das consultas presenciais e reduzir as filas de espera para consulta ambulatorial presencial. Entre maio de 2020 e maio de 2021, foram realizadas 5.208 teleconsultas, beneficiando 2.761 pacientes, indicador que revela a asseguração de retorno de contato com especialista até que o paciente possuísse condições clínicas de alta. 69% dos encontros ocorreram por meio de videoconferência e 31% por meio de telefonia. A avaliação da satisfação por meio do NPS foi obtida em 21% dos pacientes, com escore médio de 88 pontos.
A oferta de teleconsultas especializadas configurou-se como uma tecnologia importante para a garantia de acesso. Foram atendidas mais de 17 diferentes condições de saúde, sendo as mais demandantes: 27% cardio-metabólicas, 17% psíquicas, 12% reumatológicas, 11% neurológicas, 9% músculo-esqueléticas e 5% respiratórias. Importante destacar que a atenção prestada por meio da solução digital permitiu não apenas superar restrição de contato presencial com especialistas focais em virtude de medidas sanitárias, impostas pela Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional, mas igualmente contribuiu para mitigar iniquidades sócio-demográficas, como populações ribeirinhas que vivem às margens da bacia hidrográfica do Amazonas.
O ajuste na priorização de casos também foi impactado pelas teleconsultas. Conforme evidências publicadas pelo Projeto, mais de 72% dos casos teleconsultados sofreram redefinição de sua prioridade em contato com a Atenção Especializada e mais de 44% dos casos foram contrarreferenciados para a equipe de Atenção Primária de origem, sem necessidade de contato presencial com especialista.
Os recursos necessários para a implementação da experiência incluem:
- Desenvolvimento de protocolos para condições clínicas sensíveis à teleconsulta;
- Equipe multiprofissional formada por operadores de atendimento, desenvolvedores, suporte técnico de tecnologia, enfermeiros e médicos especialistas.
- Plataforma para agendamento, realização e registro das teleconsultas*;
- Acesso aos sistemas de regulação das localidades participantes;
- Adaptação do instrumento Practical Approach to Care Kit (PACK), validado para o país, para coleta de informações a respeito da condição clínica, comorbidades, medicações em uso e acesso prévio a especialistas por parte dos pacientes;
- Assinatura digital para emissão de receituários e solicitação de exames;
- Treinamento da equipe;
- Vídeos de apoio com informações sobre o projeto e depoimentos de pacientes;
- Definição de processos e jornada do usuário.
*Como plataforma de vídeo, foi escolhida a versão gratuita Doxy.me (disponível: https://doxy.me/sign-in) e para registro dos atendimentos foi desenvolvido sistema próprio. O sistema de registro teve como base o registro médico orientado por problemas, através de campos abertos do modelo SOAP (Subjetivo; Objetivo; Avaliação e Plano), além de campos estruturados de listas de problemas e diagnósticos codificados pelo CIAP e CID-10, e de desfecho (encaminhado a atenção primária, rede de urgência e emergência, avaliação na atenção secundária presencial, e/ou retorno em teleconsulta). Exames complementares pertinentes, relatórios, receitas médicas e demais outros documentos poderiam ser anexados.
Uma das principais dificuldades envolveram as limitações tecnológicas dos aparelhos de telefone, de acesso à internet e de uso das plataformas pelos pacientes. Pacientes mais jovens apresentam maior facilidade e adesão às teleconsultas por vídeo. Algumas vezes novo agendamento de consulta era realizado após orientação telefônica para realizar a teleconsulta na presença de familiar mais jovem que pudesse auxiliar o processo de teleconsulta no caso de pacientes idosos. Apesar das limitações da consulta realizada pelo telefone, principalmente relacionadas ao exame físico, informações relevantes para melhor qualificação da solicitação de consulta com o especialista no sistema de regulação foram obtidas e novos dados possibilitaram adequação da prioridade do encaminhamento para consulta presencial. O projeto estruturou vídeos para orientar os pacientes sobre a teleconsulta e como encaminhar os exames complementares. O uso de envio de SMS com links de acesso pelo projeto também mitigaram essas dificuldades de acesso.
Outro desafio importante foi o número de telefone cadastrado no sistema de regulação, geralmente desatualizado. Essa foi uma barreira importante que restringiu o número de pacientes que puderam ser contatados para agendamento da teleconsulta.
Além disso, à época do encerramento desta iniciativa, dois desafios restringiam sua escalabilidade para todo o Sistema Único de Saúde. O primeiro, superado pela recente publicação da Resolução nº2.314/2022 do Conselho Federal de Medicina, tratava-se justamente da inexistência da regulamentação profissional da prática de teleconsultas. O segundo, ainda irresoluto para a maior parte das Redes de Atenção à Saúde do país, é a aceitabilidade da prescrição executada por meio de solução digital, por indisponibilidade de mecanismos de validação de assinatura eletrônica junto às unidades de dispensação farmacêutica.
Elemento importante, igualmente, é o desenvolvimento continuado de profissionais para esta prática, que possuem perfil específico para a execução destas entregas para além do repertório clínico que, naturalmente, se espera. São profissionais que demandam importante adaptabilidade, habilidades comunicacionais leves importantes, compreensão de outras formas de registro e comunicação clínicas, como o registro orientado por problemas, e compreendem a dinâmica do cuidado em Rede de Atenção à Saúde.
A necessidade de integração entre as diferentes fontes de informação utilizadas para o cuidado do paciente é outro desafio a ser superado. A pandemia COVID-19 tornou evidente o papel dos serviços de telessaúde como elo essencial na navegação do paciente entre APS e demais níveis de atenção. Entretanto, a informação tende a circular de forma fragmentada.
A realização da pré-consulta telefônica com a equipe de enfermagem permitiu a confirmação de dados cadastrais dos pacientes elegíveis pelo protocolo, a orientação sobre a teleconsulta e registro dos antecedentes pessoais dos pacientes. O paciente foi informado sobre o horário e tipo de consulta, receberam instruções para o momento da consulta, definindo um local tranquilo em seu domicílio e os recursos tecnológicos necessários do telefone para realização de teleconsulta. Pacientes idosos com necessidade de assistência relacionada a tecnologia foram orientados a envolver um familiar no momento de teleconsulta, com o consentimento apropriado. Esta etapa no processo da realização da teleconsulta com o especialista possibilitou uma melhor organização dos processos pelo paciente em uma nova proposta de atendimento através da telemedicina.
A pré consulta de enfermagem também orientava o paciente sobre a organização de seus exames complementares laboratoriais e de imagem para consulta e sobre a possibilidade de enviar o laudo dos mesmos para a nossa plataforma de registro para avaliação do médico especialista durante a realização teleconsulta, o que facilitava o acesso ao histórico prévio do paciente pelo médico assistente durante o atendimento. O desenvolvimento deste fluxo representou uma melhor coordenação do atendimento e evitou solicitação de exames repetidos, otimizando os tempos de consultas e agendamento de retornos. O envio dos exames era realizado através de um link recebido pelo paciente através de SMS ao telefone cadastrado.
Digno de nota, ainda há uma dificuldade de acesso ao extremo mais vulnerável da população, uma vez que há uma série de pré requisitos que possam funcionar como barreira: necessidade de aparelho celular tipo smartphone, necessidade de acesso a conexão a rede telefônica e idealmente a conexão de internet móvel, necessidade de alfabetização digital para manejo dos recursos esperados ao bom desenvolvimento da teleconsulta. A hipótese de apoio a APS através de uma teleinterconsulta em tempo real pode trazer a vantagem de oferecer acesso até mesmo a população mais vulnerável através da intermediação da equipe de saúde, com o efeito paralelo de valorização deste time como o protagonista da coordenação de cuidado do usuário.
Equipe
Responsável:
Membros:
Outras Informações
COLEÇÃO
| Saúde Digital |
ÁREA TEMÁTICA
| Telemedicina |
| Teleatendimento |
| Sistema de base de dados de saúde digital |
| Telecuidado |
| Teleassistência |
| Telesserviços de Saúde |
Situação da experiência
| Concluída |
DATAS
Início: 2020-05-01Fim: 2021-06-30
PAÍS
 |
Brasil |
ESTADO/REGIÃO
Região Nordeste: Pernambuco; Região Norte: Amazonas; Região Sul: Rio Grande do Sul; Região Centro-Oeste: Distrito FederalCIDADE
Recife, Amazonas, Porto Alegre, Distrito FederalLocal
Pacientes com idade maior ou igual a 18 anos, que tenham sido previamente selecionados pela equipe do projeto Regula+Brasil, através dos sistemas SISREGIII e GERCON, e que permaneciam em espera para consulta presencial com especialistas focais. Para realização de teleconsultas era necessário que os pacientes apresentassem condições cognitivas para compreender as orientações fornecidas pela equipe médica, ou a presença de um acompanhante capaz durante toda a teleconsulta. Os pacientes atendidos aceitaram a realização da consulta por esta modalidade tecnológica. O fluxo da teleconsulta seguiu o seguinte formato:POPULAÇÃO
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